Ameli, CMU, carte vitale … les éléments du système de santé à connaître

Le système de santé français n‘aura plus de secret pour vous après la lecture de cette page. Entre les parts prises en charge par la collectivité et celles remboursables éventuellement par les complémentaires, le nombre de sigles et d’organisations qui se dressent sur notre chemin semble assez énorme et aurait tendance à nous perdre plutôt qu’à nous aider. Il faut dire que le poids de l’administration est assez conséquent dans l’hexagone. Et, à vouloir sans cesse simplifier les choses, on finit par les compliquer toujours plus. Faisons donc un retour sur ce qui touche à l’assurance santé, la sécurité sociale et les mutuelles ou complémentaires santé.

Choisir une mutuelle pour compléter mes remboursements de santé

Et commençons directement par l’histoire du système Français si particulier et si envié dans le monde entier. Car, s’il nous est encore possible aujourd’hui de profiter d’une bonne couverture santé (mais pour combien de temps encore ?), c’est bien grâce à ce système spécifique à la France et inventé au sortir de la dernière guerre mondiale.

Définition de la Sécurité Sociale.

Ce que nous appelons quotidiennement la Sécu est un ensemble d’organismes couvrant les risques sociaux dans 4 branches bien définies. Dans les faits, notre Sécurité Sociale se divise donc entre :

  • la branche maladie, couvrant outre la maladie à proprement parler, la maternité, l’invalidité et le décès ;
  • la branche maladies professionnelles et accidents du travail ;
  • la branche retraite, couvrant la vieillesse et le veuvage ;
  • la branche famille, qui regroupe aussi le handicap et le logement notamment.

La Sécu, c’est tout ça. Et cet ensemble de services devant permettre aux français de se prémunir des risques sociaux est tous les jours remisesécurité sociale - ameli en question par le capitalisme néolibéral. Parce que cela coûte cher aux riches de devoir payer pour les gens qui travaillent pour eux et consomment ce qu’ils fabriquent… Cynisme des puissants…

Mais dans sa conception, la Sécu telle que nous la connaissons est le résultat de siècles de tentatives privées, plus ou moins réussies et plus ou moins ouvertes de collectivisation des risques liés à la maladie, au décès, à la retraite, etc… Ainsi, dès le Moyen-âge, des corporations se forment et organisent des contrats d’assistance, malheureusement limités aux professionnels y cotisant. Mais c’est un début. Et le phénomène ne cessera de prendre de l’ampleur, malgré les coups de boutoir qu’il subira tout au long de l’histoire.

De multiples régimes naissent, spécifiques à certaines activités, à certains risques ou à certaines populations, et la troisième république Française aura permis de développer de plus en plus cette conception de l’entraide. En 1850, Napoléon III souhaitait même mettre en place une mutualité impériale sous l’égide de son administration.

 

L’après guerre, le début de notre Sécurité Sociale.

Ce qui change tout, c’est la guerre 39-45. Tout ce qui existe avant la guerre, toutes les avancées sociales acquises après des années de lutte, tout cela est fortement remis en cause avec le régime de Vichy. Deux des principaux artisans de la Sécurité Sociale telle que nous la connaissons aujourd’hui en feront la triste expérience. Pierre Laroque et Alexandre Parodi poussent au sein du gouvernement de 1940 pour nationaliser la protection sociale. Mais l’un est juif et l’autre s’oppose au régime de Vichy. Ils seront tous deux renvoyés du gouvernement et s’engageront dans la résistance. C’est ainsi que l’on retrouvera leurs idées dans le Conseil National de la Résistance, qui intègre dans son programme « un plan complet de sécurité sociale, visant à assurer à tous les citoyens des moyens d’existence, dans tous les cas où ils sont incapables de se le procurer par le travail, avec gestion appartenant aux représentants des intéressés et de l’État. »

La Sécu est presque née. Les tensions politiques qui règnent entre les communistes et les libéraux après la libération ne permettent pas de généraliser le régime de Sécurité Sociale comme ses premiers auteurs l’auraient souhaité. Mais malgré tout, sous l’égide du ministre du travail Ambroise Croizat, un régime général naît, couvrant de facto toutes les personnes ne relevant pas déjà d’un régime spécifique. Il n’y a plus d’espace vide. A compter de ce moment, tous les Français sont couverts. Et s’il existe autant de régimes spécifiques qui compliquent énormément la compréhension du système aujourd’hui, on le doit à l’incapacité qu’ont eu les différents interlocuteurs à s’entendre sur la question à cette époque, certains souhaitant préserver les acquis obtenus et en vigueur depuis parfois plus dizaines d’années.

Désormais, nous jonglons en permanence avec différents sigles sensés nous faciliter la vie. Ce qui n’est pas toujours le cas. Depuis les années 60, les Français on du faire face à de nombreux déremboursements, à commencer par les soins sur l’optique et le dentaire. Mais malgré tout, le système tient encore…

 

Les différents régimes et la notion de caisse.

Un régime de sécurité sociale définit un ensemble d’obligations et de droits, réciproques, et qui lient à la fois les employés, les patrons et une caisse de sécurité sociale. En France, il y a trois grands régimes de sécurité sociale ;

  • le régime général, qui regroupe près de 80 % de la population. En somme, il s’agit des salariés et assimilés salariés ;
  • le régime social des indépendants (ou RSI), qui s’adresse aux artisans, aux commerçants, aux professions libérales et à tous les travailleurs non salariés ;
  • le régime agricole (Mutuelle Sociale Agricole, MSA), qui a la particularité de couvrir aussi bien les employeurs que les employés.

Et puis, il y a tous les régimes spéciaux qui ont donc refusé de fusionner avec le régime créé en 1946. On y trouve entre autres la caisse militaire, la caisse SNCF, la caisse RATP, le régime minier, les caisses gazières et électriques, le régime des marins, celui des clercs et employés de notaire, celui de la Banque de France, etc. Sans compter que ces différents régimes (plus d’une centaine au total…) peuvent s’appliquer différemment en Alsace-Moselle.

Ces différents régimes sont « matérialisés » par des établissements financiers qui gèrent le régime en question. Ce sont les caisses. Si une caisse ne peut appartenir qu’à un seul régime, un régime peut avoir plusieurs caisses. Ce qui ne simplifie pas les choses. Et la gestion de ces caisses est assurée paritairement par les syndicats, employés comme patronaux, qui sont sensés représenter la population française. La seule exception à ce niveau est la MSA qui est régie par des délégués élus directement par les employés et les patrons. Dernière information sur la question, contrairement à ce que la plupart des gens pensent, la CPAM (et presque toutes les caisses) ne relève pas du droit public, mais bien du droit privé.

sécurité sociale - ameli

Le régime général et ses différentes caisses.

De façon à éclaircir un peu ce flou artistique, revenons sur le régime général, qui est avant tout celui qui nous intéresse, puisqu’il correspond à 80 % des Français. Ce régime est piloté par 4 caisses, bien connues de nous tous :

  • la Caisse Nationale de l’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS). Il s’agit de la branche maladie, invalidité, décès, maternité et paternité, accidents du travail, maladies professionnelles ;
  • la Caisse Nationale des Allocations Familiales (CNAF), plus souvent appelée CAF. Elle s’attèle à la branche famille et logement ;
  • la Caisse Nationale de l’Assurance Vieillesse des Travailleurs Salariés (CNAVTS), en charge de la branche vieillesse, des retraites ;
  • l’Agence Centrale des Organismes de Sécurité Sociale (ACOSS), dont le rôle est de gérer de manière centralisée la trésorerie du régime général. L’URSSAF est le pôle recouvrement de l’ACOSS depuis 1994.

Voilà pour le régime général de base. Il est complété par deux régimes de retraite complémentaires obligatoires, l’AGIRC et l’ARRCO.

Zoom sur le vocabulaire utilisé quand on parle de mutuelles santé.

Tiers payant, Reste à charge (ou RAC), ticket modérateur, AMELI, Noémie, carte Vitale, CMU… Autant de termes, de mots et/ou d’expressions qui reviennent sans cesse sans jamais qu’une définition complète, ou au moins correcte, y soit adjointe. Nous allons donc essayer de vous délivrer ici une définition claire de ces différents termes importants.

AMELI

Et commençons par AMELI. AMELI, c’est simplement l’assurance maladie en ligne. C’est là, sur votre compte d’assuré social AMELI, que vous pourrez consulter où en sont vos remboursements, notifier les changements qui interviennent dans votre vie, télécharger vos attestations de droit, contacter un conseiller de l’assurance maladie, vous informer sur différents points, rechercher un professionnel de la santé, etc. AMELI est donc la version numérique des bureaux de la CPAM, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie. Une aide numérique qui existe aussi en version smartphone, grâce à une application dédiée.

 

CMU

La CMU n’est autre que la Couverture Maladie Universelle. A la fois régime de base et complémentaire santé gratuite, la CMU permet aux personnes à faibles revenus de pouvoir malgré tout bénéficier de soins de santé. Parce que la santé est un droit.

 

La carte vitale

La carte vitale est l’outil numérique permettant de remplacer nos anciennes feuilles de soins. Elle délivre un avantage énorme par rapport à l’ancien système. En effet, elle permet une communication plus rapide entre les différents professionnels de santé et les caisses qui gèrent notre régime. Depuis la carte vitale et sa puce, non seulement la transmission des informations y gagne, mais les délais de remboursements se raccourcissent.

 

Le tiers payant

Le tiers payant est le système qui vous permet de ne pas avoir à avancer de frais aux professionnels de santé. Si votre régime, avec ou sans l’aide de votre complémentaire santé, vous rembourse à 100 %, alors la mise en place du tiers payant vous exonère du règlement dudit professionnel de santé. Ce dernier sera directement réglé par votre caisse pour la base et par votre mutuelle santé pour le complément pris en charge. C’est votre mutuelle qui vous remet votre carte de tiers payant. Vous la présentez au professionnel de santé, y compris aux pharmaciens, et les parts prises en charge sont directement déduites de la somme que vous réglerez au professionnel en question. Ce qu’il vous restera à devoir s’appelle…

illustration mutuelle paiement vitale

Le reste à charge (ou RAC)

C’est la part qu’il vous reste à régler une fois que votre caisse de sécurité sociale et votre mutuelle santé sont intervenues. Le terme dit bien ce qu’il veut dire. De nombreuses mutuelles notent le reste à charge. Certaines compagnies ou mutuelles d’assurance précisent, grâce à des simulateurs, la somme exacte qu’il vous reste à devoir à chaque professionnel en fonction de l’intervention que vous souhaitez réaliser. Le GAN, par exemple, permet ce calcul sur son site internet. Ainsi, vous pouvez anticiper vos dépenses réelles de santé.

Le forfait journalier (ou forfait hospitalier)

Le forfait hospitalier est la part d’hébergement et de frais d’entretien qui reste à la charge de l’assuré. Dans les faits, cette part de participation aux frais de l’hôpital n’est pas remboursée par la sécurité sociale. Elle évolue régulièrement. Les différentes mutuelles santé proposent des remboursements de ces sommes non prises en charge par la sécurité sociale. Ces remboursements sont plus ou moins importants selon le niveau de garantie de la complémentaire santé.

Le ticket modérateur

Il s’agit, là encore, d’une partie des frais médicaux qui ne sont pas pris en charge par la sécurité sociale. Mais cette partie n’a rien à voir avec le forfait journalier, ou avec la participation forfaitaire de 1 €. Ce ticket peut être usuel ou majoré. C’est-à-dire qu’en cas de non respect du parcours de soin (visite chez un spécialiste sans passer par le médecin traitant au préalable par exemple), l’assuré verra son ticket modérateur plus élevé qu’en tempos normal. Il existe toutefois des exceptions, notamment en cas de grossesse (à partir du 6ème mois) ou en cas d’accident du travail par exemple. Idem pour les bénéficiaires de la CMU-C (la CMU complémentaire), qui sont exonérés de ce reste à charge particulier… Mais de nombreuse mutuelles prennent en charge tout ou partie du ticket modérateur.

NOEMIE

Dans les faits NOEMIE est l’amie d’AMELI. Il s’agit d’un acronyme, pour Norme Ouverte d’Échanges Maladie avec les IntervenantsExtérieurs. Grâce à la carte vitale, la télétransmission permet à votre caisse d’assurance maladie de transmettre directement les décomptes à votre mutuelle santé, pour que celle-ci fasse les virements complémentaires sur votre compte bancaire au plus vite. Attention, il faut toutefois que votre mutuelle adhère au circuit NOEMIE.

Conclusion

Voilà pour les quelques explications sur notre système de santé. S’il n’est sans doute pas le plus simple, il reste encore parmi les plus efficaces au monde, permettant aux français de conserver une santé, sinon bonne, au moins convenable, et d’éviter les risques sanitaires graves. On espère avoir contribué à lever une partie du voile qui flotte généralement sur la sécurité sociale, que l’on assimile trop souvent exclusivement au système de santé.

Vous savez donc dorénavant que votre mutuelle santé travaille en étroite collaboration avec votre caisse d’assurance maladie. Cette caisse étant la partie active de votre régime de sécurité sociale. La complémentaire santé vient donc compléter (comme son nom l’indique) la prestation fournie par la collectivité via la sécurité sociale. Vous comprenez également que plus les mutuelles santé prennent de place et plus cela signifie que notre système dévie vers un système privé, tant souhaité par le néolibéralisme. Pour l’instant, une forme d’équilibre est maintenue entre une part collective et une part individuelle. La question à 1 million d’Euros, c’est : Pour combien de temps encore ?

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