Hospitalisation : optez pour la meilleure couverture !

Continuons notre tour des mutuelles ou des complémentaires santé en parlant de l’ hospitalisation. Car voici un point auquel nous ne prêtons pas suffisamment attention au moment de notre choix de mutuelle. En effet, on a tous trop tendance à penser que sur ce point, contrairement à l’optique et au dentaire, l’assurance maladie rembourse tout (ou presque) nos frais de santé et de séjour à l’hôpital. C’est compter sans le ticket modérateur, le forfait journalier et les dépassements fréquents d’honoraires des anesthésistes et autres chirurgiens. Revenons donc en détail les prises en charge en cas d’ hospitalisation.

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Pour commencer, que rembourse la sécurité sociale ?

Avant de vous lister les postes pris en charge par l’assurance maladie, il faut déjà comprendre de quelle manière se décomposent ces frais. Vous avez tout d’abord les frais inhérents à la santé. Ici, on parle des différentes consultations et des soins directs fournis par l’hôpital. C’est là, par exemple, que l’on pourra parler de ticket modérateur ou de dépassements d’honoraires.

HospitalisationEnsuite, il existe les frais liés à l’hébergement et à la nourriture, non compris dans les soins. C’est ce que l’on appelle le forfait journalier, ou forfait hospitalier. Ce forfait reste intégralement à la charge des patients. Mais les complémentaires santé les prennent généralement en charge, et aux frais réels. Pour finir, il y a les frais de confort, toujours liés à l’hébergement. On comprend dans ces frais la chambre individuelle, la télévision, les journaux, et tout ce qui fait le confort de son séjour à l’hôpital.

Pour faire au plus simple donc, voici comment ces divers frais sont pris en charge par l’assurance maladie. Si vous devez vous faire hospitaliser, l’assurance maladie prendra en charge 80 % de vos frais d’ hospitalisation. Attention, seulement si vous entrez en hôpital ou en clinique conventionnée. En ce qui concerne les établissements non conventionnés (assez rares en France), vous devrez faire l’avance des frais. Ces derniers vous seront bien remboursés par l’assurance maladie à 80 %, mais sur la base des tarifs pratiqués par les établissements conventionnés. Or, ces cliniques privées non conventionnées pratiquant des tarifs bien plus élevés, ne vous attendez pas à voir la sécurité sociale intervenir sur une grande part de vos frais de soins réels.

Les 20 % restants (dans le cadre des établissements conventionnés) sont le fameux ticket modérateur. Il est également pris en charge intégralement par toutes les complémentaires santé. De la même façon, vos différentes consultations avant et après l’ hospitalisation sont également prises en charge par l’assurance santé, à hauteur de 70 % de la base de remboursement de la sécurité sociale. Attention donc aux dépassements d’honoraires. C’est surtout sur ce point que les différences se font.

Pour information, les séances de rééducation après opération sont prises en charge à hauteur de 60 % de la base de remboursement de la sécurité sociale. Au final, il reste à votre charge :

  • Le ticket modérateur (remboursé par les complémentaires santé) ;
  • Les dépassements d’honoraires ;
  • Le forfait journalier (18 € par jour et intégralement pris en charge par les complémentaires santé) ;
  • Les suppléments éventuels dits de confort.
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Les cas d’exonération.

Dans certains cas, il se peut que vous puissiez être pris en charge à 100 %. Mais encore une fois attention. Ces 100 % ne s’appliquent qu’aux soins à l’hôpital. Exit donc le forfait journalier et les dépenses de confort de cette prise en charge. Ces cas sont très précisément définis :

  • A partir du 31ème jour consécutif d’ hospitalisation ;
  • Pour un accouchement, lors d’une hospitalisation pendant les 4 mois derniers mois de la grossesse, ou les 12 jours suivants ;Hospitalisation
  • Lors du premier mois de vie de votre nouveau-né ;
  • Lors d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle ;
  • Pour une affection de longue durée ;
  • Pour un mineur s’il a subi des sévices sexuels ;
  • Si vous percevez une rente pour accident du travail (avec incapacité à 2/3), et cela est valable pour tous vos ayants droits ;
  • Si vous êtes titulaire d’une pension d’invalidité, ou d’une pension militaire ;
  • Si vous devez bénéficier de la CMU ou d’une aide médicale de l’Etat ;
  • Si vous êtes victime reconnue d’un acte de terrorisme.

Dans tous les autres cas, vous devrez vous acquitter du ticket modérateur.

En ce qui concerne le forfait hospitalier, le même type d’exonérations intervient, notamment en cas de grossesse, de CMU, de victime d’acte terroriste, des détenteurs de pension militaire, d’un accident du travail ou de maladie professionnelle. C’est également le cas pour un enfant de moins de 20 ans handicapé et hébergé dans un centre spécialisé, d’une hospitalisation à domicile, ou du régime social d’Alsace-Moselle.

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Les prises en charge des mutuelles.

Donc, toutes les mutuelles vous rembourseront intégralement le forfait journalier et le ticket modérateur. La différence se fait donc sur deux points seuls ; les dépassements d’honoraires et le confort. Toutes les mutuelles prennent en charge ces deux points, mais à des hauteurs différentes selon les différents niveaux de garantie. C’est là, et seulement là, que vous pourrez mesurer l’efficacité d’une mutuelle par rapport à une autre.

Nous évoquons ce point en particulier au sein de la page consacrée aux mutuelles senior. En effet, chez les seniors, le recours à l’hôpital peut s’avérer plus fréquent que chez les personnes plus jeunes. Avec le niveau de revenu qui baisse, il est donc primordial de s’inquiéter avant tout de ce point particulier. A titre d’information, nous avons décortiqué ces contrats, et voici comment, assureur par assureur, sont pris en charge les dépassements d’honoraires, sur une garantie de milieu de gamme :

  • Allianz : dépassements d’honoraires à 300 % ;
  • Axa : 220 % (puis 400 % la fidélité aidant) ;
  • GAN : 200 % ;
  • GMF : 200 % ;
  • Groupama : 300 % ;
  • MAAF : 200 % ;
  • MACIF : 225 % ;
  • MAIF : 180 % (maximum sur la garantie la plus élevée) ;
  • MATMUT : 200 %

Hospitalisation - part de remboursement

Les prestations de confort sont quant à elles plus variables d’un assureur à l’autre, toujours sur une garantie moyenne/haute :

  • Allianz : 150 € par jour ;
  • Axa : 75 € par jour ;
  • GAN : 70 € par jour ;
  • GMF : 60 € par jour ;
  • Groupama : 50 € par jour ;
  • MAAF : 60 € par jour ;
  • MACIF : 70 € par jour ;
  • MAIF : 35 € à 50 € par jour ;
  • MATMUT : 50 € à 80 € par jour.

Il est clair que les montants exprimés ci-dessus sont des montants à concurrence de. C’est-à-dire qu’il s’agit du maximum remboursable. Mais si votre chambre particulière ne vous coûtait que 100 € à la journée, inutile de préciser qu’Allianz, par exemple, se limiterait à ces 100 € de remboursement…

Voilà. Vous savez donc désormais que regarder avant tout et comment décrypter les garanties hospitalières. Et vous noterez que la différence ne se fait pas tellement à ce niveau là entre les différentes mutuelles santé. D’autant que vous saurez également intégrer le coût global de votre cotisation dans le calcul. Et cet arbitrage a son importance. Il est inutile de payer 20 à 30 € de plus tous les mois pour se voir rembourser une nuitée de chambre particulière à 50 € plus cher potentiellement une fois dans l’année.

Les réelles différences entre les complémentaires santé se font essentiellement sur les garanties optique et dentaire. En termes de remboursements et prises en charge, mais également en termes de cotisations. Pensez donc à bien vous couvrir sur les dépassements d’honoraires, et évaluez ensuite quels sont vos besoins réels sur les autres postes, et vous trouverez alors la complémentaire santé qui vous convient, sans vous ruiner.

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